Adresat (Sprzedawca):
Justyna Dubrowska Art
Adres e-mail: kontakt@justynadubrowskaart.com
(ul. 28 czerwca 1956 roku 382/17, 61-441 Poznań)
Ja/My() niniejszym informuję/informujemy() o moim/naszym(*) odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących produktów fizycznych:
Nazwa produktu / produktów:
……………………………………………………………………………………
Numer zamówienia:
……………………………………………………………………………………
Data zawarcia umowy (zakupu):
……………………………………………………………………………………
Data otrzymania produktu:
……………………………………………………………………………………
Dane Konsumenta:
Imię i nazwisko:
……………………………………………………………………………………
Adres:
……………………………………………………………………………………
Adres e-mail:
……………………………………………………………………………………
Numer telefonu (opcjonalnie):
……………………………………………………………………………………
Numer rachunku bankowego do zwrotu środków (jeśli inny niż użyty przy płatności):
……………………………………………………………………………………
Oświadczenie:
Oświadczam, że odstępuję od umowy zawartej na odległość zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta.
Data: ……………………………………….
Podpis Konsumenta (tylko jeżeli formularz jest wysyłany w wersji papierowej):
……………………………………….
* niepotrzebne skreślić
WITHDRAWAL FORM eng.
(Template for withdrawal from a distance contract)
Recipient (Seller):
Justyna Dubrowska Art
E-mail: kontakt@justynadubrowskaart.com
Address: ul. 28 Czerwca 1956 Roku 382/17, 61-441 Poznań, Poland
I/We () hereby inform you of my/our () withdrawal from the contract of sale of the following physical products:
Product name(s):
……………………………………………………………………………………
Order number:
……………………………………………………………………………………
Date of conclusion of the contract (purchase date):
……………………………………………………………………………………
Date of receipt of the product:
……………………………………………………………………………………
Consumer details:
First and last name:
……………………………………………………………………………………
Address:
……………………………………………………………………………………
E-mail address:
……………………………………………………………………………………
Phone number (optional):
……………………………………………………………………………………
Bank account number for refund (if different from the one used for payment):
……………………………………………………………………………………
Statement:
I hereby declare that I withdraw from the distance contract in accordance with Article 27 of the Polish Act of 30 May 2014 on Consumer Rights.
Date: ……………………………………….
Consumer’s signature (only if this form is submitted in paper form):
……………………………………….
(*) Delete as appropriate.
